Proč jste si za svou životní dráhu zvolil psychiatrii?

Podle Emila Kraepelina, jednoho ze zakladatelů moderní psychologie a psychiatrie, záleží výběr profese i na osobnostních rysech. Nadneseně řečeno v medicínském kontextu: chirurg je tak trochu sadista, gynekolog nemrava a psychiatr tak trochu „na hlavu“. Medicínu jsem šel studovat s představou, že budu dělat praktického – tenkrát obvodního – lékaře na Šumavě. Pak jsem zjistil, že praktik potřebuje šikovné ruce, což nemám, interna mi připadala obsáhlá, chirurgické obory mi byly odepřeny, v kůži jsem nenašel zalíbení, takže zbyla psychiatrie.

Ku prospěchu vašich pacientů…

… kteří se rozhodli být psychiatrickými pacienty. Kariéra pacienta je však hodně zajímavá problematika. Vezměte si třeba muže s problémy s potencí: vydá-li se nejdříve k psychologicky orientovanému sexuologovi, jeho diagnosticko-terapeutická cesta se bude ubírat zcela jinudy, než když půjde nejdříve k urologovi.

Mnoho medicínských oborů má mnoho nových diagnóz. Jak je tomu v psychiatrii?

Řekl bych, že obraz psychiatrických diagnóz se oplošťuje, nivelizuje. Dřívější pestrý kaleidoskop transkulturální psychiatrie popisoval Kraepelin. Hvězdou na tomto poli v padesátých letech byl ale Ari Kiev. Dokumentoval po celém světě výskyt schizofrenie v jednom procentu, melancholie – dnešní těžké depresivní poruchy – v pěti procentech. Zbytek psychiatrických chorob tvořila pestrá symptomatologie s exotickými názvy a excentrickými projevy. Třeba psychotická porucha windigo u Eskymáků vyznačující se nutkáním jíst lidské maso a úzkost z ospravedlnění. Koro u obyvatel jihovýchodní Asie, což je porucha, pro niž je příznačná úzkost a přesvědčení, že se penis zanořuje do břišní dutiny a že jeho zmizením dojde i ke ztrátě života. V našich krajích byly časté velké hysterické záchvaty, včetně hysterického oblouku. Jako kdyby tyto pestré psychiatrické projevy pohltila globalizace. I psychiatrické diagnózy podléhají sociálnímu tlaku, a to i ve třetím světě. Převládá deprese a somatizace duševních potíží.

Vypadá to, že psychiatrických diagnóz spíše ubývá …

Za mého mlada byla homosexualita trestným činem, za který se chodilo na dva roky do vězení. Potom bylo období, kdy byla homosexualita nemocí a v současném seznamu diagnóz už o homosexualitě není ani zmínka. Když jsem dělal šéfredaktora Praktického lékaře, tak mi staří lékaři psali, jak by ji léčili, ale to už je dnes non-lege artis.

Na druhou stranu, když dříve někdo prohrál statek v kartách, tak to byl lump a ničema. Dnes je to nemocný člověk závislý na hrách. Mění se pohled, co do medicíny spadá, a mění se výrazně i obraz psychopatologie, zejména funkčních poruch. Avšak jedno procento schizofrenie a pět procent melancholie zůstává. Svéráznou kapitolu tvoří výroba nových diagnóz v zájmu farmaceutických firem (např. „závislost na nakupování“).

Co si myslíte o moderní somatické medicíně?

Medicína je stále něco mezi vědou a uměním. Evidence based medicine může dělat počítač. Je otázkou, jestli jsou její závěry zcela aplikovatelné do běžné praxe. Vezmeme-li si za příklad hypertoniky: polovina pacientů o svém vysokém tlaku neví, polovina z těch, kdo o něm vědí, se léčí a z nich polovina nedostatečně. Výsledky studií o terapii hypertenze svědčí o úspěšnosti v superselektované skupině jedné osminy hypertonické populace.

Uznávám, že existují rizikové faktory a je nutné je snižovat, ale polovina pacientů, která prodělala ischemickou příhodu, neměla žádný rizikový faktor.

Psychické příčiny onemocnění jsou tedy stále podceňované, že?

Existují přístroje, které u plegických (ochrnutých) pacientů pouhou myšlenkou rozhýbou končetinu. Když to umí počítač, který si přečte myšlenku, proč nejsme ochotni přiznat, že myšlenka ovlivní organizmus úchvatným způsobem. Když to jde přes přístroj, proč by to nemělo jít přes mechanismy, které jsou zaběhnuté a tělu vlastní. Je to otázka psychosomatického pohledu na příčinu a vývoj nemoci.

Problém dnešní medicíny je Descartesův model fungování člověka jako rozumného stroje a pojetí choroby jako poruchy tohoto rozumného stroje. I tady mohu uvést příklad: dráždivý tračník není příjemné, ale ani nebezpečné onemocnění. Laicky řečeno se hádají dvě inervace (zásobování nervovými vlákny) v místě přechodu příčného a sestupného tračníku. Projevuje se to bolestmi v levém podžebří. Pacientky s těmito potížemi dvakrát častěji podstupovaly laparotomii, i když se vědělo, že neexistuje organická příčina potíží. Prostě přesvědčily chirurgy, aby jim prohlédli břicho. Dá se to vnímat i jako selhání komunikace. Stačilo by vysvětlit, že tato bolest není nebezpečná.

Jak funguje psychický stres jako vyvolavatel somatické bolesti, nám předvedla na jednom semináři i Virginie Satirová, zakladatelka rodinné terapie. Názorně ukázala, jak starosti napínají svaly podél páteře, z čehož vzniká jeden z nejčastějších důvodů pracovní neschopnosti a posléze i invalidizace bez organického původu. Diagnóza, které je nyní módní říkat low-back-pain, postaru bolesti v kříži.

Proč se duševní příčinou bolesti a chorob moderní medicína příliš nezabývá?

Pacienti chtějí piluli a rychlé řešení a doktoři totéž. Není čas a ani vůle rozebrat, že by psychosociální složka mohla ovlivňovat zdravotní potíže. Bolest je chápána jako somatická záležitost. Mnoho pacientů nechce vyprávět o problémech praktickému lékaři a praktik nebude mít čas s nimi rozebírat psychicky tíživou situaci.

Praktici jsou bezvadní, mají široký záběr a rozhled, jsem rád a hrdý, že s nimi mohu pracovat. Mnozí přijdou na psychoterapeutický výcvik, i když jim to nikdo nezaplatí. Navíc nemohou mít nasmlouvané kódy psychoterapie s pojišťovnou. A tak to může skončit v kolotoči pracovní neschopnosti, analgetik a jiných léků, které příčinu neřeší, ale problém i bolestivá reakce se fixuje a kroužek se uzavírá.

Krize psychosomatické medicíny je po celém světě. Bohužel, původní představa bio-psycho-sociální medicíny se změnila. Vypadlo z ní psycho a sociální. Zůstali jsme u prášků a nepátráme po kořenech.

Co chybí podle vás současné medicíně?

Všechno se odvíjí od toho, že vlastně nevíme, co medicína je. Máme popsanou nemoc, máme vymezené, co medicína obsahuje a co potřebuje. Podařilo se mi najít konkrétní a praktickou definici, kterou vypracovala americká instituce Hastings Center ve spolupráci s WHO a pracovními skupinami ze 14 zemí, mezi nimiž byla i ČR, jako společné stanovisko.  Z něj vyplývá, že cílem medicíny je prevence nemocí a poranění a rozvoj péče směřující k udržení zdraví, úleva v bolesti a utrpení způsobených nemocemi, léčení a péče o nemocné a péče o nevyléčitelně nemocné a zabránění předčasným úmrtím a na druhé straně pomoc při pokojném a důstojném umírání. Myslím, že kliničtí lékaři se na ní mohou shodnout. Zažili jsme období heroické medicíny, které neznalo paliativu a jehož heslem bylo s trochou nadsázky – uléčit pacienta k smrti. Tento trend přežívá do dneška. Když jsem začínal s medicínou, učil jsem se, že máme léčit nemocného člověka, dnes léčíme výsledky. Mám známého s mírnými hypochondrickými sklony, pro něž chodí každý rok na preventivní prohlídku. Na té poslední mu byla naměřena glykémie 5,8, jako každý rok, ale letos mu paní doktorka řekla, že má cukrovku. Když se podivil, že při stejné hodnotě byl ještě před rokem považován za zdravého, lakonicky odvětila: „Letos to je cukrovka!“ Výsledkem bylo, že při příštím vyšetření měl nešťastník glykémii 6,3. Evidentně zafungoval stresový mechanismus.

Medicínu nelze chápat odtažitě bez systému, ve kterém funguje. Systém zdravotní péče zase nelze oddělit od ekonomického hlediska. Týká se to nejen státu, pojišťoven, ale i výuky a nakonec i konkrétních pacientů. V této souvislosti se skloňuje slovo reforma ve všech pádech a občas se přidá i negace…

Byl jsem u jednání, kdy se hovořilo o reformě výuky. Šlo však o přesun jednotlivých předmětů do jiných semestrů. Představoval bych si reformu jako přechod z výuky o nemocech na učení o člověku ve zdraví a nemoci. To lze chápat i tak, že by mělo být jasné všem zúčastněným stranám, že je lepší poskytnout léčbu o stokoruny dražší za podmínky, že je pacient práceschopný, není hospitalizovaný a není v invalidním důchodu.

Pacienti s hypochondrickou poruchou potřebují dvoj- až trojnásobné dávky antidepresiv, protože je u nich sebevražednost dvakrát vyšší než u těžké depresivní poruchy. Mnoho terénních lékařů má však obavy tyto vysoké dávky předepsat kvůli nákladům. Z tohoto pohledu a s nadsázkou byl optimálním lékem na hypertenzi rezerpin, který byl levný, držel tlak v doporučených hodnotách a navíc způsoboval depresi, kterou mnohý pacient nepřežil, protože spáchal sebevraždu. Z pohledu systému přispěl k úspoře ve výdajích na zdravotní péči.

Zkušenosti ze světa vypovídají o tom, že reforma zdravotnictví byla nejúspěšnější tam, kde praktičtí lékaři dostali vyšší pravomoci a vyšší rozpočty na léčbu.

V oblasti psychiatrie si dovedu představit, že by fungoval model, který jsem viděl před lety ve Velké Británii. Psychiatr objížděl ordinace, kde ukázkově vyšetřil a navrhl léčbu dvou tří pacientů. Pak poskytl podle dokumentace konzultaci k dalším deseti, dvaceti pacientům, kteří zůstali v péči svého praktického lékaře.

Další ukázkou, jak může fungovat psychiatrická péče způsobem, který vede k úsporám ekonomických zdrojů, je zdravotnické zařízení v USA jménem Blue Cross. V osmdesátých letech minulého století na oddělení začali pracovat dva psychiatři na částečný úvazek, kteří rozmlouvali s pacienty léčenými pro frakturu krčku stehenní kosti. Jejich psychická podpora vedla k úsporám na lécích i délce hospitalizace. Z oddělení, kde psychoterapeuti působili, odcházelo 15 % pacientů do následné ústavní péče. Z těch, kteří byli bez podpory psychoterapeutů, odcházelo do další ústavní péče 80 %.

Komunikace, tedy umění rozhovoru s pacientem, je další problém zřejmě nejen české medicíny. Lze se vůbec naučit, nebo pro ni musí mít lékař již předpoklady?

Chyba je v medicínské výchově, která nás vyškolí na experty, nikoli na komunikátory. Navíc tu je pomíjený fakt, že pacient vidí svou nemoc úplně jinak než lékař. Pacient ji vnímá podle potíží, které mu způsobuje a jak mu ztěžuje život. Z jeho pohledu mu může být nesnesitelnou zcela banální choroba, a na druhou stranu může podcenit varovné známky závažné choroby, které mu v životě nevadí, nebolí. Jde o rozdíl mezi „illness” a “disease”. Lékař vidí disease a nepoptává se na illness. V náhledu na konkrétního pacienta se to však musí propojit. Zdravotník v roli pacienta vnímá svou chorobu najednou jinak než stejnou nemoc u svých pacientů v ordinaci. Lékař by měl umět odbornou hantýrku přeložit do řeči, které bude pacient schopen rozumět. Jde o to, aby porozuměl nejen své nemoci, ale aby si uvědomil, co pro něj bude znamenat léčba a jak bude kratší či delší dobu s nemocí žít.

Existují jedinci, kteří mají předpoklady k úspěšné komunikaci. Na některých fakultách se tuto schopnost snaží zohlednit při přijímacím rozhovoru. Studenti se učí mluvit s pacientem v oborech psychologie a psychiatrie. Chytrý lékař pochopí, že dobře vedený rozhovor má terapeutické účinky.

Vzkaz?

Medicína překračuje své možnosti. Curzio Malapate popisoval, jak staří italští šlechtici šli vstříc smrti v ruce růži a sklenku sektu s přáním zemřít ve stoje. To uvádím jako kontrast k nákladné intenzivní záchraně života za každou cenu. Připadá mi, že se medicína při umírání člověka dostává do oblasti, kde již nemá své oprávnění. Všichni jsme šli studovat medicínu s ideou, že to všechno polepšíme. Co nás vedlo k volbě povolání? Touha po penězích? Touha po blahoslavenosti, nebo lidská blbost nazývaná altruizmus?

Během studia by se měl medik naučit, že doktor není od toho, aby byl spasitelem, ale aby pomáhal dobré věci.