Podle čeho můžeme usoudit, že je některé dítě hyperaktivní?

To, že je dítě hyperaktivní, poznáte relativně snadno srovnáním jeho pohybové aktivity s vrstevníky, bude nápadně vyšší. Vy jste ale patrně slovem hyperaktivní myslela něco širšího, komplex příznaků, z nichž hyperaktivita je pouze jedním z nich a my tento komplex označujeme jako ADHD nebo také hyperkinetická porucha. Zde se setkáváme se spektrem symptomů ze tří hlavních skupin, a sice nepozornosti, již zmíněné hyperaktivity a impulzivity, jak už říká sám název: Porucha pozornosti s hyperaktivitou (Attention deficit hyperactivity disorder).  Je to porucha vývojová, to znamená, že se s ní setkáváme už od raného dětského věku a vyvíjí se s vývojem pacienta a interakcí s vlivy prostředí. Nepozornost se nejčastěji rozpozná až ve školním věku, ale hyperaktivní a impulzivní dítě bývá nápadné už od věku batolecího nebo dokonce kojeneckého. Objevují se tu režimové obtíže, například dítě má potíže se spaním, je více plačtivé a obtížně utišitelné, v batolecím věku naopak můžeme pozorovat, že je dítě emočně velmi proměnlivé, může zdánlivě bezdůvodně propukat v pláč nebo různé stavy podrážděnosti, je pohybově až tak čilé, že je pro matku těžké uhlídat jeho bezpečí apod.  Dále mohou již být patrné některé komplikace, jako třeba opozičnictví vůči matce atd. Impulzivita, která zahrnuje to, že dítě – zjednodušeně řečeno – dříve jedná, než myslí, se projevuje třeba tak, že dítě při hře má obtíže počkat, až na ně přijde řada nebo přerušuje ostatní, plete se jim do řeči. Nejčastěji se na nás obracejí rodiče dětí s ADHD při nástupu dětí do školy. To je období, které na dítě klade obrovské nároky, kdy musí respektovat řadu pravidel, musí se přizpůsobit novému řádu, je po něm vyžadováno, aby dávalo pozor, aby promptně reagovalo na instrukce, které ze strany učitele dostává. A to jsou všechno situace a předpoklady, které dítě s ADHD obtížně splňuje.  Musí vynaložit větší úsilí – jak dítě, tak i pedagog a rodič – aby dosáhlo požadovaného výsledku, než je tomu u dětí zdravých.  Do oblasti nepozornosti patří to, že dítě například obtížně dokončuje úkol, musí se mu opakovaně připomínat, že se má na věc soustředit. Zadáte mu nějakou instrukci, ale máte dojem, že neposlouchá, že je zasněné, apod. Častěji také ztrácí věci, ztrácení školních pomůcek je obvyklá stížnost rodičů. Hyperaktivita se ve škole projeví třeba tím, že dítě se vrtí na židli, bezděčně si s něčím pohrává, během hodiny může i vstát a pobíhat po třídě. Matky popisují, že je stále jakoby na pochodu, jakoby jelo na motor, který nejde vypnout. Impulzivita se ve školní práci projeví tím, že dítě unáhleně odpoví nebo škrtne výsledek, který překotně vyhodnotí jako mylný, přitom byl správný, a tak se to může opakovat několikrát.

Laikové hyperaktivní děti hodnotí jako rtuťovité, jako malé neposedy. Jak časté je ADHD u dětí?

Ona „rtuťovitost“ a neposednost, to jsou jedny z nejnápadnějších příznaků ADHD, ale velmi dobře víme, že pod tento pojem zahrnujeme i děti, které hyperaktivní nejsou, ale mají třeba jen potíže s koncentrací, mohou dokonce působit jako pomalejší proti ostatním dětem, a přesto i ony naplňují kritéria pro diagnózu ADHD. Čili tato diagnóza se nevyčerpává jen tou hyperaktivitou a impulzivitou. V lékařských studiích jsme zjistili, že s touto diagnózou se setkáme u 5-10% školních dětí.

Asi většině z nás, kteří jsme někdy sledovali seriál My všichni školou povinní, teď vytanul na mysli malý Jirka Oliva, který tam dost zlobil paní učitelku Hedviku Hajskou …

Když jsem ten seriál viděl, byl jsem sám školou povinný, a tak mi tehdy nepřipadalo, že by tak strašně zlobil, ale kdybych to viděl dnes, jako dospělý nebo jako rodič, možná bych ten pocit také získal.  Říkal jsem, že 5-10%  dětí může mít diagnózu ADHD. Musíme si ale také říct, že je určitý rozdíl v zastoupení chlapců a dívek. Uvádí se, že chlapci bývají postiženi třikrát až čtyřikrát častěji než dívky. Ukazuje se ale, že tento údaj může být zkreslený, protože u dívek nebývá hyperaktivita až tak výrazně vyjádřena a nejsou proto nápadné. Mohou trpět spíše poruchami koncentrace a hyperaktivita se omezí pouze na jakýsi vnitřní neklid, pocit vnitřního napětí. Následně – tím, že takové příznaky nejsou nápadné – tyto dívky unikají diagnóze i léčbě. Nezvládají povinnosti ve škole, hůře se soustředí, ale protože jsou obvykle poslušnější než chlapci, vzniká určitý konflikt mezi požadavky a jejich snahou vyhovět i s tím handicapem. To jim může působit velký stres a vést ke komplikacím v podobě nějaké úzkostné poruchy.

Těch dětí je mi líto, a to z toho úhlu pohledu, že ony mohou být jakkoli chytré, ale potom díky těmto poruchám zřejmě dosahují špatných školních výsledků. Je to tak?

To je zcela přesně řečeno. Bylo by naprosto mylné spojovat poruchu ADHD se sníženou inteligencí. I u dětí s ADHD se můžeme setkat s dětmi, které mají IQ v pásmu geniality, ale uplatnění této inteligence je problém. Příznaky poruchy, které jsem zmiňoval, zhoršují výkon zejména tam, kde jde o dlouhodobý stabilní výkon. A škola je právě tím místem, kde o takový jde především.  Ale zmiňme i pozitiva, děti s ADHD  jsou živé, často improvizují – také proto, že jejich emotivita dozrává trošku jinak, než u dětí zdravých – reagují podle prvního dojmu, jsou považovány za citově bezprostřední. Mohou se tedy uplatnit nebo svůj handicap částečně kompenzovat výběrem povolání, které naopak tyto jejich vlastnosti zvýhodňuje. To znamená herectví, moderování, obchod a podobně.

Jakým způsobem nebo kde a proč hyperaktivita vzniká?

Původně byla hyperaktivita považovaná za projev určitého mozkového poškození, to znamená, že musel zasáhnout nějaký vnější vliv a ten negativně ovlivnil vyvíjející se mozek.  Bylo to v dobách, kdy název tohoto onemocnění zněl lehká mozková dysfunkce. Bohužel musím říct, že v myslích některých laiků, ale i odborníků, tento název tvrdošíjně přežívá, ale informace s ním tradované jsou dnes mylné a překonané a pro pacienty můžeme říct, že i škodlivé. Postupně se zjistilo – a v současnosti už o tom není žádných pochyb – že až z osmdesáti procent je tato porucha geneticky založena. Vliv mnoha genů (protože se nejedná jen o jeden) se sčítá s vlivy prostředí. Mozek je velmi citlivý na přísun kyslíku a zejména vyvíjející se mozek. Proto také víme, že vlivy, které nějakým způsobem snižují přísun kyslíku do mozku, zakládají mnoho obtíží a jednou z nich je také  ADHD. Jedná se spíše o vlivy, které přísun kyslíku do mozku snižují dlouhodobě, než že by se jednalo o nějakou jednorázovou událost.  Mezi vlivy prostředí patří například kouření a konzumace alkoholu během těhotenství matky, závažná infekce během těhotenství apod.  ADHD také potkává děti narozené jako nezralé s nízkou porodní váhou.  O tom, že tato porucha je biologicky založena, že to tedy není projevem žádného chybného výchovného působení, jak se bohužel mylně traduje, vypovídá řada studií, které provádíme. Základ poruchy vznikne ještě před narozením dítěte.  Dokážeme zobrazit nejen struktury mozku, ale speciálním vyšetřením zobrazit i aktivitu různých mozkových center.  Ať už se jedná o aktivitu ve smyslu prokrvení, anebo o sledování metabolismu některých látek v mozku. A tak vidíme, že děti s ADHD mají některé oblasti mozku méně aktivní, než děti zdravé a stejně tak, že při řešení určitých úkolů, které jsou jim během vyšetření zadávány, aktivují jiné oblasti mozku, než jejich zdraví vrstevníci.

Mluvili jsme o tom, jak se  ADHD projevuje a rozpoznává v kojeneckém, batolecím a počátečním školním věku. Také jste říkal, že se vyvíjí současně s vývojem pacienta. Jak tedy vypadá v dalších letech?

Je jedním z mýtů, že většina dětí z poruchy ADHD vyroste. Dnes naopak zjišťujeme, že až u 50 % pacientů porucha přetrvává do dospělosti. Nemusí se jednat o úplně vyjádřenou poruchu, ale o některé z jejích příznaků, které pacientovi mohou komplikovat život. Přetrvávají zejména obtíže se soustředěním, udržením nasazení při práci, schopností dlouhodobě plánovat a tento plán dodržet apod. Hyperaktivita se zmírňuje.  Bohužel se v průběhu adolescence přidružují komplikace, jako jsou úzkostné poruchy, poruchy nálady, nadužívání (abusus) návykových látek a poruchy chování.

Hyperaktivita, nepozornost a impulzivita – jsou to tak závažné potíže, že je třeba jim věnovat pozornost nebo o nich dokonce hovořit jako o záležitosti, která by se měla léčit?

Domnívám se – a se mnou většina odborné veřejnosti – že porucha ADHD by se měla diagnostikovat co možná nejdříve a tím pádem také včas léčit, protože skupina pacientů s ADHD je riziková pro různé oblasti problematického chování. Nechme hovořit čísla. Ve 32 – 40 % případů bývají pacienti s ADHD vylučováni ze školy. Pouze 5 – 10 % z nich dokončí studia na vysoké škole. V sociální oblasti zjišťujeme, že 50 – 70 % nemocných má málo nebo žádné přátele.  Antisociální aktivity může vykonávat 40 – 50 % těchto dětí. Časté je také experimentování s drogami, 70 – 80 % zastává nižší posty v zaměstnání a 20 – 30 % může trpět depresí nebo úzkostnými poruchami. U dospělých víme, že pacienti s ADHD mají větší sklony ke konzumaci alkoholu, kouření, ale také riskantnímu řízení auta a častěji se stávají účastníky dopravních nehod. Dospělý s ADHD může působit jako dezorganizovaný, jako zmatkář, stresor svého okolí, v práci může mít obtíže s dokončováním úkolů, zaměstnání může často měnit. Může také impulzivně vstupovat do vztahů a různých dobrodružství sexuální povahy, která vyústí třeba v nechtěné otěhotnění apod. Stejně tak může mít dospělý s ADHD problémy s finančním hospodařením, protože impulzivně nakupuje, co se mu právě zlíbí a má potíže uvědomit si, že by si měl nechat nějakou finanční rezervu na zaplacení účtů. Jsou ale také dospělí, kteří – jak jsme si řekli – částečně tento handicap dokáží kompenzovat výběrem vhodného zaměstnání, a pokud v něm vydrží, protože víme, že pacienti s ADHD často mění pracovní místo, mohou se v něm velmi dobře uplatnit. Manažer, který má práci proměnlivou, novinář, který se stále setkává s novými a novými tématy a podobně.

Dostali jsme se k tomu, že pro (původně) malé pacienty s poruchou ADHD je výhodné ji zavčas rozpoznat a také léčit, protože tím zůstanou chráněni před řadou jiných problémů, které by je výhledově mohly potkat. Ale jak se porucha ADHD léčí?

Léčba ADHD je úkol pro mnoho lidí, protože porucha narušuje různé oblasti života pacienta, ať je to školní nebo rodinné prostředí. Nejde jen o školní výkony, ale také o vztahy s vrstevníky, komunikaci s nimi v různých kroužcích, anebo jen plnění pokynů trenéra při sportovních aktivitách. Čili na léčbě tohoto onemocnění musejí participovat všichni, kteří dítě nějakým způsobem výchovně ovlivňují. Diagnózu ADHD má stanovit dětský psychiatr, o tom není pochyb. Ten také koordinuje léčbu. Je ale nutné, aby spolupracoval jednak s dalšími odborníky a nezastupitelně i s rodiči, učiteli a všemi dalšími, kteří jsou ochotni spolupracovat a dítě nějakým způsobem ovlivňují. ADHD má svoji odpovídající farmakologickou léčbu, ale pokud jde o biologickou nebo farmakologickou léčbu v dětské psychiatrii, tak o ní panuje řada mýtů a ADHD není výjimkou. Je přirozené, že si chráníme představu dětství jako určitého období bezstarostnosti, a tak není lehké si připustit, že i v dětství můžou být vážné starosti, které se dokonce musí léčit farmaky.  Léčba je tedy složena z farmakologického přístupu, z přístupu režimového, to znamená z poučených výchovných a pedagogických opatření, a také z psychoterapie. Pokud jde o farmakologickou léčbu, tak v žádném případě neznamená, že by bylo správné děti s ADHD nějakým způsobem tlumit. Tím bychom jim naopak výkon ještě zhoršovali. My se snažíme dosáhnout toho, aby se dětem lépe studovalo,   aby byly klidnější, soustředěnější a organizovanější. V léčbě ADHD tak používáme ty léky, které aktivitu mozku zvyšují.  Vypadá to jako paradox – hyperaktivním dětem dáváme cosi, co je stimuluje. Je to ale proto, že některé části jejich mozku jsou méně aktivní, než u dětí zdravých a těmito léky právě působíme na tyto méně aktivní oblasti mozku a ovlivňujeme v nich funkci neuropřenašečových systémů. Víme, že u dětí s ADHD je metabolismus některých neuropřenašečů, konkrétně dopaminu a noradrenalinu, zhoršen. Léky umíme tento nedostatečný metabolismus nebo tuto poruchu částečně kompenzovat.

A nevyplývají z této léčby závažnější nežádoucí účinky než z poruchy samotné?

Z toho, co už bylo řečeno, je patrné, že ADHD není porucha, kterou bychom měli podceňovat. A co se týká těch nežádoucích účinků, můžeme říct, že pokud je dítě správně vyšetřeno (mezi jiným vyšetření neurologické a EEG) nejsou závažné, a pokud se nějaké vyskytnou, po krátké době odezní. Jinými slovy jsou to léky, které je možné nasadit během ambulantní léčby nikoliv za podmínek hospitalizace.

Dá se tedy charakterizovat farmakologická léčba poruchy ADHD jako natolik bezpečná, že nezpůsobí efekt, kvůli kterému by bylo třeba ji přerušit nebo ji zcela opustit?

Musíme si to upřesnit. Samozřejmě, že se mohou vyskytnout i závažné nežádoucí účinky, a pak se léčba přerušuje. Ale za předpokladu pravidelných kontrol u dětského psychiatra a důsledného vyšetření před nasazením této léčby, není třeba se obávat.

Jak dlouho trvá tato léčba? Provází pacienta už napořád?

Doporučuje se čas od času léčbu přerušit, dělat tzv. lékové prázdniny, ale neznamená to, že by to měly být každé prázdniny, které se v průběhu školního roku vyskytnou. Často se stane, že když se rodiče doslechnou o lékových prázdninách, tak se zaradují, že konečně bude nějaké období, kdy dítě léky užívat nemusí, ale pak přijdou a řeknou, že to nebyl z jejich strany ten nejlepší nápad a že sami vidí, že pro dítě je den lepší, pokud léky užívá. Ale může se také stát, že to bude právě to šťastnější dítě, u kterého příznaky v průběhu dospívání odeznívají, a pak další léčba samozřejmě není nutná.

Pane doktore, možná mě vyvedete z omylu, ale domnívám se, že neléčený hyperaktivní jedinec nebo dítě s poruchou ADHD je tím, koho jeho okolí označuje lidově za sígra…

Je určitě řada dětí s ADHD, které tuto laickou nálepku dostanou – zlobivé dítě, neposlušný, problematický žák a tak dále, ať už ze strany učitelů nebo jiných dospělých, sousedů, i některých kamarádů. Tu zlobivost je ale třeba dešifrovat, pod tím slovem se může ukrývat mnoho potíží, mnoho poruch. Když si řekneme, že dítě s ADHD má obtíže s plněním pokynů, tak ho leckdo může vyhodnotit „to je zlobil“, když mu něco řeknu, tak neposlouchá. Ale když si řekneme, že dítě s ADHD má potíže převést slovní instrukci z vnějšku do vnitřního programu, který bude řídit jeho chování žádoucím směrem, tak už je vidět, že zjednodušující označení „zlobil“ není na místě. „Zlobení“ je slovo spojené s morálními kategoriemi, ale tady se bavíme o medicínském problému.

Můžeme říct rodičům, kterým se zdá být jejich potomek skutečně hyperaktivní, že se nemají obávat vyhledat dětského psychiatra, protože nikoli, že by tím snad ulehčili život sami sobě, ale usnadní ho svému dítěti?

Přesně tak. A umožní mu také využít jeho vlastního duševního potenciálu, který to dítě má. Naším společným cílem by mělo být, abychom dítěti pomohli využít jeho inteligenci a předejít komplikacím, které s sebou porucha ADHD může přinést.