Mírně nadnesené rčení říká, že v současnosti není neplodných párů, ale jen páry špatně vyšetřené a nevhodně léčené. WHO (Světová zdravotnická organizace) prohlásila sterilitu za nemoc, z čehož vyplývá právo všech lidí na reprodukční zdraví a dostupnou léčbu na úrovni současného vědeckého a medicínského poznání.

Kdy je zapotřebí vyhledat pomoc?

Zhruba jedna pětina párů potřebuje pomoc moderní medicíny, aby mohla přivést na svět potomka. Příčiny neplodnosti se vyskytují jak na straně ženy, tak na straně muže – v obou případech kolem 50 %. Párů trpících sterilitou přibývá, a to především v důsledku zhoršujícího se množství a kvality spermií. Dnes považujeme za normální nález i takový stav, který byl koncem šedesátých let označován jako hrubě patologický.
Podezření na neplodnost vzbuzuje skutečnost, když žena neotěhotní přibližně po 12 měsících pravidelného nechráněného styku. V té době je vhodné zamířit k lékaři – a měli by tak učinit oba partneři. Někdy se totiž stává, že žena má za sebou dlouhou řadu náročných diagnostických i terapeutických procedur, a teprve po dlouhých měsících vyjde najevo, že v ejakulátu jejího partnera nejsou přítomny spermie takové kvality, jaká by umožňovala oplodnění vajíčka. Jak mnoho pospíchat k doktorovi, to je i záležitost věku. V pětadvaceti lze ještě třeba několik měsíců počkat, ale po třicátých pátých narozeninách není radno otálet. Plodnost u žen po třicítce počíná klesat a po čtyřicítce je zlomkem plodnosti dvacetileté. Přidají-li se k věku i chorůbky (to je spíše pravidlem), pak pravděpodobnost úspěšné léčby klesá – a to i přes veškerý vědecký pokrok – anebo v lepším případě bude léčba trval déle a bude náročnější.

Proč vyšetřovat muže?

Jak už bylo zmíněno, počet zdravých a čilých spermií v ejakulátu stále a stabilně klesá. Co je vlastní příčinou, o tom se vědci dohadují. Zhoršené životní prostředí? Nezdravý životní styl? Škodlivé návyky? Nežádoucí příměsi ve stravě? Definitivní průkaz zatím není.
Taková spermie, která má za úkol oplodnit vajíčko, musí urazit během několika hodin trasu dlouhou 15 – 20 cm (z pochvy až do vejcovodu). Přitom musí být odolná vůči nepříznivému kyselému prostředí vagíny a „plout“ proti proudu tekutiny, která směřuje z vejcovodů a dělohy směrem ven. Navíc tam nemůže dorazit sama, ale spolu s mnoha tisíci (asi 50 000) dalšími. Teprve tento počet poskytne dostatečné množství enzymu akrozinu, které umožňuje průnik jediné spermie přes vnější obaly vajíčka. Svůj účel tedy splní ta nejrychlejší, nejodolnější, zkrátka nejlepší—jediná z 200 – 500 miliónů spermií, které se dostanou při jednom pohlavním styku do oblasti děložního hrdla.

Proč spermie selhávají?

Příčinou mohou být genetické vady (chromozomální odchylky, mutace androgenních receptorů, cystická fibróza), hormonální dysbalance – jak z nedostatku, tak přebytku určitých hormonů – nejen testosteronu, kryptorchismus (nesestouplá varlata), varikokéla, stav po zánětu varlat (například při příušnicích), po úrazech, při těžkých jaterních a ledvinných chorobách. Ale i některé léky (třeba některá cytostatika), ionizující záření, některé chemikálie, sloučeniny těžkých kovů, vysoká teplota prostředí (třeba při práci v dolech) výrazně ovlivní tvorbu a kvalitu spermií. Příčinou mužské neplodnosti může být i erektilní dysfunkce až impotence, případně jiné problémy týkající se sexuálního života. Proto je užitečné, když je do týmu léčícího neplodnost je zahrnut androlog, genetik a případně i další odborníci.

Ženský faktor

Je mnoho stavů, které ženě brání v otěhotnění a k donošení plodu. Jen namátkou jmenujme anomálie reprodukčního ústrojí (například odchylky tvaru dělohy), hormonální příčiny (tzv. syndrom polycystických ovarií, v jehož rozvoji hrají určitou roli androgeny, poruchy v sekreci ženských pohlavních hormonů, ale i onemocnění štítné žlázy a další endokrinologické choroby), genetické vady (odchylky v počtu a struktuře chromozomů), endometrióza (výskyt děložní sliznice mimo dělohu, nejčastěji v břišní dutině), následky sexuálně přenosných a jiných infekčních chorob, mnohá celková onemocnění interní či revmatologické povahy. Jedním z  nejčastějších důvodů neplodnosti u ženy je neprůchodnost vejcovodů. V naprosté většině případů nejde o vrozenou odchylku, ale následek chorobného stavu – nejčastěji zánětu, který mohl proběhnout i bez příznaků, ale i zánětu slepého střeva (zvláště je-li provázen zánětem pobřišnice) či mimoděložního těhotenství.

Myomy

S tím, jak se zvyšuje věk žen, které teprve plánují mít své první dítě, tak se zvyšuje i pravděpodobnost, že se v děložní svalovině objeví nezhoubný nádorek, který sice ženu neohrožuje na životě, ale kromě toho, že může bolet (zejména, když rychle roste) a vyvolat silné krvácení, také může být příčinou neplodnosti.
Myomy lze odstranit – a to několikera operačními nebo radiologickými způsoby. Vždy však existuje jisté riziko, že děloha zůstane v místě operační jizvy oslabená a při zatížení, jaké představuje i normální těhotenství, nevydrží tlak a praskne. Proto nebývá těhotenství po těchto zákrocích doporučováno. Existuje však výjimka. Kladenské gynekologicko-porodnické oddělení vypracovalo pod vedením doc. MUDr. Zdeňka Holuba, CSc. nový postup odstranění myomů, který umožňuje ženám následně otěhotnět a přivést na svět zdravé dítě. Principem zákroku je (laparoskopické) uzavření děložních cév, které vyživují myomy. Ty přestávají růst a dokonce se mohou zmenšit natolik, že umožní uhnízdění oplodněného vajíčka, normální vývoj plodu a porod zdravého novorozence. Tento výkon vyžaduje (po předchozím vyšetření) obvykle dva až tři dny hospitalizace. Pokusy o těhotenství jsou doporučovány odložit o šest měsíců po operaci a těhotenství vyžaduje vždy pečlivé sledování. Avšak prozatímní zkušenosti (téměř již pětileté) a stav narozených dětí jsou poměrně optimistické. Pracovníci kladenského gynekologického oddělení za tento postup získali i mezinárodní ocenění a ohlas na mezinárodních kongresech. Na podzim roku 2005 uveřejnil výsledky jejich práce (včetně hodnocení stavu novorozenců) prestižní americký odborný časopis.

Skryté příčiny neplodnosti

U zhruba 15 – 25 % (podle různých autorů) se běžnými metodami (průkaz ovulačních cyklů, laparoskopické vyšetření a standardní spermiogram) nepodaří objasnit příčinu neplodnosti a potom se někdy hovoří o nevysvětlitelné tzv. idiopatické sterilitě. Při podrobnějším vyšetření se však u většiny párů s touto nevysvětlitelnou neplodností najde jedna ze dvou dalších příčin. První je tzv. skrytý andrologický faktor sterility. Laicky řečeno – na první pohled vypadají spermie jako normální, ale podrobnějším zkoumáním se prokáží odchylky v jejich tvaru, pohyblivosti či enzymatické výbavě. Druhá „utajená“ příčina má původ v odlišné reakci imunitního systému buď u muže nebo u ženy, případně u obou. V přecitlivělém organismu je spuštěn složitý proces, na němž se může podílet jak vznik protilátek, tak aktivace buněk imunitního systému, a který ve svém důsledku způsobí například shlukování spermií, brání jejich pohybu, poškozuje je nebo usmrcuje. Děj může být zaměřen i proti již vzniklému embryu a může způsobit potrat v raných fázích těhotenství. U muže může dojít k tvorbě protilátek po úraze nebo nešetrném zákroku, kdy je porušena hematotestikulární bariéra (bariéra, která brání přímému kontaktu spermií a krve). Pak se povrch spermií může setkat s buňkami, které umějí vyrábět protilátky. Za určitých podmínek skutečně pak dochází k produkci protilátek, které spermie poškozují.

Mateřská naděje

Značná část imunologických příčin sterility je léčitelná. Pacienti, u nichž nebyla stanovena příčina neplodnosti běžnými způsoby, se mohou obrátit například na nadaci Mateřská naděje, která již přes deset let pomáhá párům, které se marně snaží o potomka. Nadace neposkytuje peníze, ale rady, psychologickou podporu a praktickou pomoc při zprostředkování správného vyšetření a léčby. O bezplatnou radu lze žádat na tel.: +420 235 364 682, podrobné informace na www.materska-nadeje.cz.

Problém nejen medicínský, lidský ale i etický

Asistovaná reprodukce je předmětem i mnoha sporů, zvláště tehdy, týká-li se i dárcovství zárodečných buněk. Na lékařský pokrok pak musí navazovat legislativa, která umožní používat ty postupy, které jsou považovány obecně za nejužitečnější a nejméně škodlivé. Velkou diskusi u nás vyvolal například návrh zákona o věkovém omezení dárců spermií. Legislativní nejasnosti vnáší nový zákon i do podmínek, za nichž lze „darovat“ spermie pro oplození vajíček vlastní ženy, nejsou dořešeny okolnosti, kdy a komu smí žena darovat vajíčka. O tom, že nejde o pouhé právnické hrátky, svědčí případ korejských vědců, kteří dokázali jako jediní na světě vytvořit z tělních buněk a lidských vajíček tzv. embryonální kmenové buňky, které se mohou ve vhodném prostředí přeměnit na jakýkoli typ buňky. V budoucnosti by podle představy vědců mohly embryonální kmenové buňky (pomineme-li klonování lidí) sloužit k tomu, aby „vyspravily“ například srdeční sval postižený infarktem, nahradily nervovou tkáň třeba při roztroušené skleróze, či jaterní tkáň při chronických jaterních chorobách apod. Korejští vědci byli obviněni z nelegálního nebo spíše neetického získávání lidských vajíček pro studium vývoje těchto embryonálních kmenových buněk. Z toho vyplývá, že legislativní rámec potřebují nejen vědecké studie sloužící pokroku, ale i zcela rutinní metody, které jsou denně využívány odborníky reprodukční medicíny.

Děti ze zkumavky, neboli IVF

In Vitro Fertilizace (IVF) se ve svých počátcích používalo výhradně v těch případech, kde byl v prokázán uzávěr vejcovodů. Tato diagnóza je dodnes hlavní indikací. K ní se však přiřadila andrologicky podmíněná neplodnost, sterilita při endometrióze, imunologicky podmíněná sterilita, stavy vyžadující dárcovství vajíček a nakonec i idiopatická sterilita.
Po důkladném vyšetření obou partnerů se v těle ženy pomocí podávání určitých léků podle předem stanovaného schématu (protokolu) vyvolá dozrávání většího počtu vajíček – oocytů (řízená ovariální stimulace). Ty se pak v přesně stanoveném okamžiku za krátkodobé celkové anestezii odeberou. Oplodnění proběhne mimo tělo ženy buď přidáním čisté kultury spermií k oocytu, nebo za pomoci tzv. mikromanipulačních technik, jimiž se vpravuje vybraná spermie přímo do vajíčka (intracytoplasmatická injekce spermií – ICSI). Zárodky se vyvíjejí zhruba 2 – 5 dní v speciálních kultivačníchm mediích v termostatu a po té jsou vpraveny do dělohy, kde probíhá další vývoj. Obvykle se přenáší 1 – 2 (3) vybraná embrya. Vyšší počet sice znamená vyšší pravděpodobnost úspěchu, ale i vyšší pravděpodobnost vícečetného těhotenství. To je ale zatíženo vyšším rizikem jak pro matku, tak i pro plody (nebezpečí předčasného porodu a porodu novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností).

Když chybí spermie…

… pak lze mikrochirurgickou metodou získat spermie přímo z varlete nebo nadvarlete, jde o metodu označovanou zkratkou MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) nebo TESE (testicular sperm extraction). Do kategorie zázraků můžeme zařadit i postupy umožňující zmražení embryí a jejich uchování pro další přenos (obvykle bývá nutné provést několik transferů – v prvním cyklu s přenosem je pravděpodobnost úspěchu asi 20 %, která v dalších cyklech mírně stoupá), případně i pro další těhotenství.

Novinky posledních let

Ponecháme-li stranou spíše akademické diskuse o možnosti klonování lidí jako jedné z metod léčby neplodnosti (v reprodukční medicíně se o tomto tématu vážně hovoří a světoví odborníci se shodují, že klonování lidí je otázkou času a vývoje bezpečných technik a pochopitelně dořešení etických a právních hledisek), pak je relativní novinkou posledního desetiletí tzv. preimplantační diagnostika. Ta umožňuje z jedné buňky ve „zkumavce“ vzniklého embrya ještě před přenesením do dělohy zjistit, zda plod netrpí nějakou určitou genetickou vadou. Do dělohy je pak přenášen jen zárodek „bez vady“. Tento postup zvyšuje šanci na úspěšné těhotenství a porod zdravého dítěte u párů, v jejichž příbuzenstvu se určité genetické vady vyskytují, či u žen, které opakovaně potrácely (část potratů v raných stadiích jde na „vrub“ nepoznaných genetických vad). Zajímavé je, že i v některých vyspělých i evropských státech je preimplantační diagnostika zákonem zakázána. V případech těžkého genetického poškození dítěte, jehož vzniku lze vyšetřením předejít, je pak rodičům umožněno se rozhodnout ve vyšším stupni gravidity pro umělé ukončení těhotenství.

K novým postupům patří i výzkumy metod umožňující zachovat plodnost lidem, kteří v mládí a dospívání prodělali onkologické onemocnění a druh léčby, který byl dříve se zachováním zdravých vajíček a spermií neslučitelný.