Gaucherova nemoc

Gaucherova nemoc je vzácné (1 nemocný na 100 000 obyvatel) dědičné metabolické onemocnění projevující se postižením jater, kostní dřeně a mozku. Patří mezi střádavá onemocnění, kdy se v těle hromadí látka, která je za normálních okolností přeměněna enzymem a dále použita v metabolismu či vyloučena.

Příčinou je vrozeně snížená aktivita enzymu obsaženého v makrofázích (buňky zodpovědné za úklid rozpadlých buněk a bakterií). Tento enzym za normálních okolností odbourává lipidové (tukové) částice pozřené buňkami. Buňky obsahující tyto látky se hromadí v tkáních a orgánech a poškozují je.

Toto onemocnění má tři různé typy průběhu. Liší se stupněm postižení centrálního nervového systému. Jiné příznaky jsou důsledkem snížené krvetvorby vedoucí k postižení jater a sleziny a jsou variabilní.

Poruchy mozku:

typ 1:

nejsou žádné příznaky

typ 2:

příznaky nastupují během prvních 6 měsíců života a rychle se zhoršují

• svalové křeče
• přetrvávající záklon hlavy
• šilhání, omezená pohyblivost očí
• křeč ústních koutků
• ztížené polykání

typ 3:

postupný vývoj postižení s množstvím variant

• svalové křeče nereagující na běžnou léčbu
• demence
• stále narůstající svalové napětí
• porucha hybnosti s nesouměrností pohybů a špatnou koordinací
• komplikace způsobené vysokým tlakem mohou vést až ke smrti
• parkinsonské projevy u starších pacientů
• ukládání vápníku do srdečních chlopní a tím snížení jejich pohyblivosti
• zákal rohovky, omezení pohybu a koordinace očí

Příznaky:

Celkové příznaky:

Zhoršená kvalita života kvůli celému souboru příznaků, obzvlášť kvůli kostním projevům

Poruchy kostní tkáně:

• Chronická bolest kostí
• Prosáknutí, a tím znehodnocení kostní dřeně
• Ztráta kostních buněk, deformity kostí, rozpad kostí

Poruchy vnitřních orgánů:

• Bolesti břicha, předčasný pocit sytosti, pocity plnosti, časté průjmy
• Zvětšení jater a sleziny
• Volná tekutina v dutině břišní
• Křečové (rozšířené) žíly v jícnu
• Žlučníkové kameny

Poruchy krve:

• Chudokrevnost: bledost, únava, dušnost při zátěži, bušení srdce, nutnost pravidelných transfuzí krve
• Nedostatek a poruchy funkcí krevních destiček: spontánní krvácení nebo problémy se zástavou krvácení po úrazech či operacích, poporodní krvácení, těžké krevní ztráty při menstruaci
• Nedostatek bílých krvinek: zvýšené riziko infekce

Poruchy dýchání:

• Dušnost, zrychlené dýchání, kašel, opakující se infekce
• Vysoký tlak z důvodu poruchy v oblasti plic, krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem, namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi

Poruchy kůže:

• Žluté/hnědavé zabarvení
• Podlitiny a drobné kožní krvácivé projevy

Poruchy metabolismu:

• Obtížné přibývání na váze
• Opožděná puberta

Terapie:

Pacienti bez postižení nervového systému mají možnost substituční enzymové terapie. Další možností je omezení tvorby substrátu. Dříve byla doporučována transplantace kostní dřeně, ale ta se již nepoužívá díky možnosti substituční enzymové terapie.

Fabryho nemoc

Fabryho nemoc patří do skupiny střádavých onemocnění. Toto dědičné onemocnění je vázané na pohlavní chromozom X. Muž tedy vždy onemocní plnou formou, ženu může postihnout jak mírnější, tak závažnější forma choroby. Nemoc je způsobena částečnou nebo úplnou absencí enzymu, který je nutný ke zpracování a využití určité části tuků.

Nezpracovaný tuk se hromadí ve vnitřní vrstvě stěny cév, v nervových buňkách, v srdečních svalových buňkách a buňkách ledvin. Tím způsobuje poruchu buněčných funkcí, což vede k různým formám onemocnění příslušných tkání.

Projevy nemoci jsou obtížně předvídatelné. Obvykle začínají v dětství či v období dospívání mírnými příznaky, mohou kdykoliv vyústit v těžké ledvinové, srdeční nebo mozkově cévní komplikace.

Zůstanou-li pacienti bez potřebné léčby, délka jejich života je významně zkrácena – umírají během čtvrté nebo páté dekády života.

Nemoc popsali v roce 1898 jako první dva vědci: Angličan William Anderson a Němec Johann Fabry, podle něhož byla pojmenována.

Na 40 000 obyvatel připadá jedno takové onemocnění, vyskytuje se u všech etnik.

Příznaky

Věk, v němž se Fabryho nemoc projeví, je různý, stejně jako je různá přítomnost příznaků a průběh nemoci. Obecně se příznaky objevují dříve u mužů než u žen. Klasické onemocnění se zpravidla projeví již v dětství, a to z důvodu zasažení nervového systému.

Ukládání nerozštěpených tuků vede v dospělosti k život ohrožujícím komplikacím, což se týká především ledvin, srdce a mozku. Poruchy ledvinových funkcí se stávají nápadnými zpravidla ve třetí nebo čtvrté dekádě života (u žen to bývá později než u mužů) a pacienti obvykle dospějí do konečného stadia ledvinového poškození.

Celkové příznaky:

Zhoršená kvalita života z důvodu kombinace příznaků a komplikací

Poruchy nervového systému:

• Různé typy bolestí
• Mozková mrtvice

Poruchy kůže:

• Nádory z krevních cév vyskytující se v podobě namodralých hrbolků pod kůží
• Snížená nebo chybějící tvorba potu

Poruchy zažívacího traktu:

• Pocit na zvracení, zvracení
• Průjmy
• Nadmutí břicha a bolest
• Předčasná sytost
• Obtížné přibývání na váze

Poruchy ledvin:

• Ztráty bílkovin v moči
• Zhoršená koncentrační schopnost ledvin

Poruchy srdce:

• Poruchy srdečního rytmu
• Zvětšení levé komory srdce
• Infarkt myokardu
• Poruchy srdečních chlopní

Poruchy v oblasti uši-nos-krk:

• Zhoršení sluchu, náhle vzniklá hluchota
• Tinnitus (pískot v uších)
• Závrať

Poruchy plic:

• Kašel
• Dušnost, sípavé dýchání
• Nesnášenlivost tělesné námahy

Poruchy kostí:

• Řídnutí kostí

Kvalita života:

Pocit fyzické a funkční pohody může být u pacientů a jejich rodin výrazně narušen. Potíže jako bolesti, tinnitus (hučení v uších), chronická únava a zhoršená tolerance tělesné námahy mohou negativně ovlivňovat pacientovy školní výsledky nebo profesní kariéru a omezovat jeho společenský život a sportovní vyžití. V důsledku zátěže, kterou onemocnění představuje, a zkrácení očekávané délky života se u pacientů může vyvinout chronická deprese.

Terapie:

Onemocnění je léčitelné enzymovými preparáty, které rychle pomáhají od příznaků.

Pompeho nemoc

Pompeho choroba patří do skupiny střádavých onemocnění s postižením především srdečního svalu, dýchacího systému a kosterních svalů.

Klinické projevy Pompeho nemoci jsou značně variabilní. U 80 % nejtěžších případů nastává smrt během prvního roku života v důsledku selhání dýchacího nebo oběhového systému. U pacientů s pozdním projevem nemoci může neúprosně postupující slábnutí kosterních a dýchacích svalů vést až k upoutání na invalidní vozík či k závislosti na umělé plicní ventilaci. Následkem toho dochází k úmrtí mezi časným dětstvím a pozdní dospělostí.

Nemoc popsal poprvé v roce 1936 Joannes Cassianus Pompe, podle něhož se jmenuje. Pompeho choroba je dědičné onemocnění. Současné odhady uvádějí celkovou frekvenci výskytu 1 na 40 000 živě narozených dětí. Lze odvodit, že celkový výskyt ve světě se pohybuje mezi 5 000 a 10 000.

Příznaky

Závažnost onemocnění posuzujeme podle kombinace věku, kdy se objevily první příznaky (před nebo po dosažení věku 12 měsíců), a přítomnosti či nepřítomnosti postižení srdce. Tak lze rozlišit dvě základní skupiny onemocnění: s nástupem v raném dětství a s nástupem později. Odhaduje se, že přibližně jedna třetina pacientů s Pompeho chorobou trpí rychle smrtící ranou formou, zatímco u většiny pacientů se projeví pozdější forma, která postupuje pomaleji.

Raná forma – příznaky

Kosterní svalstvo:

• Postupující svalová slabost
• Snížení svalového napětí
• Svalová poddajnost, nepevnost („floppy baby“ – dítě jako hadrová panenka)
• Nemožnost udržet hlavičku
• Neschopnost splňovat vývojové milníky pohybových dovedností
• Velký jazyk
• Vymizení reflexů

Plíce:

• Postupující dýchací slabost, dechová nedostatečnost
• Časté infekce dýchacích cest
• Úmrtí v důsledku dechového selhání

Srdce:

• Výrazně zvětšené srdce
• Zvětšení levé komory s omezením průtoku krve
• Zažívací trakt
• Obtížné polykání, sání či krmení
• Neprospívání
• Zvětšení jater

Pozdní forma

Kosterní svalstvo:

• Postupné slábnutí svalů, zvláště trupu a dolních končetin
• Nestabilní držení těla, chůze po špičkách
• Bolesti dolní části páteře
• Snížené šlachové reflexy
• Obtížná chůze do schodů
• Odstávající lopatky
• Opožděné dosahování vývojových milníků (u dětí)
• Poruchy zakřivení páteře – skolióza apod.

Plíce:

• Selhávání dechu
• Dechové obtíže při změně polohy z lehu do stoje
• Krátkodobé dechové pauzy ve spánku
• Zátěžová dušnost, nesnášenlivost námahy
• Časté infekce dýchacích cest

Zažívací trakt:

• Problémy s přijímáním potravy
• Obtížné žvýkání a polykání
• Zvětšení jater

Různé:

• Ranní bolesti hlavy
• Spavost během dne

Kvalita života

Pompeho choroba má rozsáhlý a zničující vliv na kvalitu života jak pacientů, tak i těch, kdo o ně pečují; jedná se o těžká funkční poškození a následně velmi předčasná úmrtí.

Terapie:

Substituční enzymová terapie v posledních letech zlepšuje prognózu pacientů. Také fyzioterapie je účinná.

Mukopolysacharidóza 1. typu

Mukopolysacharidóza (MPS) 1. typu je nejčastější ze skupiny sedmi poruch střádavých onemocnění řazených pod název mukopolysacharidózy. Jde o onemocnění s postižením buněk hrajících hlavní úlohu ve stavbě pojivových tkání, jako je např. chrupavka, a ve složení kloubní tekutiny.

Při MPS se prakticky ve všech tkáních postupně hromadí nezpracovaná látka. V důsledku toho vznikají mnohočetné poruchy na úrovni buněk, tkání a orgánů, které, dojdou-li do pokročilého stadia, mohou být již nevratné.

Existuje pozoruhodná variabilita postižení a projevů onemocnění, přičemž život ohrožující komplikace se mohou vyskytnout napříč celým spektrem těchto projevů.

MPS postihuje všechny lidské rasy a je dědičná. Celosvětová frekvence výskytu činí přibližně 1 onemocnění na 100 000 novorozenců.

MPS zahrnuje rozličné klinické obrazy a vyskytují se u ní značné rozdíly, pokud jde o:

• věk, v němž nemoc propuká,
• zjišťované příznaky,
• rychlost progrese
• přidružená onemocnění.

Ačkoli nejtěžší poškození (Hurler) je dobře prozkoumáno a lze ho přesně popsat, neexistuje jasné dělítko mezi ním a dalšími historickými subklasifikacemi (detailnější dělení), jako je Hurler-Scheie (středně těžká forma) a Scheie syndrom (mírná forma).

Nejsou k dispozici žádné diagnostické testy, které by dokázaly rozlišit tyto formy od sebe navzájem. Ve všech klinických variantách může být úroveň neurologického postižení různá.

Těžcí pacienti mají agresivní průběh choroby, jehož důsledkem je postupující mentální retardace. Zpravidla se nedožívají více než 5–8 let a umírají v důsledku progresivního neurologického postižení a kardiorespiračního selhání (selhání dýchacího či oběhového sytému). U pacientů s pomalejším postupem nemoci bývá očekávaná doba dožití 20 let i méně, zatímco u pacientů s mírnou formou, u nichž nedochází k postižení intelektu, hrozí riziko potenciálně fatálních kardiovaskulárních (dýchací či oběhové potíže již během nitroděložního vývoje plodu) nebo chirurgických komplikací. MPS je tak, bez ohledu na genotyp (genetické vlohy) a rychlost postupu nemoci, spjata s výraznou nemocností.

Vzhledem k multisystémové (postihující systém dýchací, srdeční, nervový atd.) povaze onemocnění je zapotřebí vyšetřit všechny relevantní orgánové systémy, které by mohly být nemocí zasaženy.

Příznaky

Celkově:

Zhoršení kvality života u všech typů postižení

Centrální nervový systém (CNS = mozek):

• Poškození vývoje smyslových a pohybových funkcí
• Progresivní a těžká mentální retardace
• Poruchy učení, chabé řečové dovednosti
• Zvýšené množství tekutiny v mozkových komorách: zvětšená hlava, bolesti hlavy, otok na očním pozadí, zvracení
• Stlačení míchy – bolestí svalů z krční páteře
• Obrna všech končetin, vyvolaná deformitou obratlů, nestabilitou spojení mezi lebkou a páteří nebo sklouznutím jednoho obratle dopředu vůči obratli níže umístěnému.

Periferní nervový systém (celotělový nervový systém mimo mozek):

• Špatná funkce ruky – flekční kontraktury (svalová křeč s ohybem ruky), syndrom karpálního tunelu (bolestivost přední strany zápěstí z důvodu poruchy pohyblivosti šlach v této oblasti)
• Triggering (bolesti, jejichž původ je v jiném místě, než je jejich projev)
• Syndrom tarzálního tunelu (bolestivost přední strany nártu z důvodu poruchy pohyblivosti šlach v této oblasti), útisk míšního kořene (tlak na výstupy míchy z páteře).

Muskuloskeletální systém (svalově kosterní systém):

• Mnohočetné poruchy kostí
• Gibbus (hrb)
• Porucha kyčelního kloubu, vbočená kolena
• Různé formy poruchy zakřivení páteře
• Bolesti zad
• Stále se zhoršující poruchy kloubů s bolestmi kloubů, ztuhlostí a kontrakturami
• Snížená kapacita chůze, „chození po špičkách“
• Nízký vzrůst
• Deformity hrudníku
• Svalové poruchy

Hlava/obličej/kůže:

• Zhrublé rysy v obličeji: plochý nos, ztluštělé nozdry, rty, ušní lalůčky, zvětšený jazyk
• Velká hlava, vystupující čelo, krátký krk
• Zesílená kůže
• Hypertrichóza (zvýšení ochlupení); hrubé, silné, rovné vlasy
• Opožděné prořezávání zubů; zuby abnormálního tvaru, špičaté
• Predispozice ke zvýšené kazivosti chrupu

Oči:

• Poruchy zrakové ostrosti, slepota
• Zákal rohovky s přecitlivělostí na světlo a sníženou centrální zrakovou ostrostí
• Glaukom (zelený zákal)
• Atrofie (ztenčení) zrakového nervu
• Degenerace (pigmentového epitelu) sítnice se zhoršeným periferním (postranním) viděním a noční slepotou

Uši-nos-krk:

• Obstrukce (ucpávání) horních cest dýchacích, hlasité dýchání, výtok z nosu
• Opakované záněty středouší
• Úbytek/ztráta sluchu

Plíce:

Omezené dýchání se zkrácením dechu, vedoucí ke kolapsu části plic, náchylnost k plicním infekcím a zhoršená výměna dýchacích plynů.

Syndrom obstrukční spánkové apnoe-hypopnoe (krátkodobá zástava dechu) vedoucí k únavě, spavosti přes den, plicní hypertenzi (vysoký tlak z důvodu poruchy v oblasti plic) a cor pulmonale (zvětšení srdce z důvodu poruchy v oblasti plic).

Reaktivní onemocnění dýchacích cest, sípavé dýchání

Srdce:

• Porucha funkce chlopní
• Obstrukce koronárních tepen (ucpávání srdečních tepen)
• Zvětšení levé komory
• Poruchy srdeční svaloviny, městnavé srdeční selhání
• Poruchy srdečního rytmu
• Srdeční selhání
• Fibroelastóza endokardu (porucha výstelky srdce) – vede k náhlému úmrtí kojenců

Břišní orgány, zažívací trakt:

• Zvětšení jater a sleziny vedoucí k obrazu zvětšeného břicha
• Opakující se pupeční, tříselné kýly
• Bolesti břicha, předčasná sytost, zvracení
• Řídká stolice, průjmy, zácpa

Kvalita života

Kvalita života těžce postižených dětí se postupně zhoršuje kvůli neúprosné neurodegeneraci (porucha funkce nervového systému), stále se zhoršujícím funkčním schopnostem a špatnému zařazení do společnosti. Mezi nejvíc vyčerpávající prvky patří syndrom spánkové apnoe a poruchy spánku, neboť způsobují bezesné noci jak pacientům, tak jejich rodičům. Pacientům s lehčími formami přináší největší trápení postupné zhoršování hybnosti a odolnosti kloubů, které je omezuje v běžném životě. Škála dalších projevů (potíže se sluchem, chronické průjmy atd.) může jejich schopnost radovat se ze života ještě více snižovat.

Terapie:

Včasná transplantace kostní dřeně chrání nemocného před nervovými projevy, ale nepomáhá proti kloubním příznakům. Naopak enzymová terapie účinně předchází kloubním a jaterním potížím, ale nechrání pacienta před poškozením CNS.