s MUDr. Simonem Jirátem – cévním specialistou z II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze.
Je zcela nepochybné, že žilní onemocnění patří mezi nejčastěji se vyskytující zdravotní potíže v populaci a zdaleka nejvíce jsou rozšířené chronické žilní poruchy, které v některých věkových kategoriích, zvláště starších, postihují téměř 40 % populace. Naše země patří k oblastem s jejich nejvyšším výskytem. Sociální a ekonomické dopady těchto chorob jsou značné. Roční statistiky uvádějí, že pracovní neschopnost způsobená žilními onemocněními za jeden rok představuje největší podíl ve skupině kardiovaskulárních neboli srdečních a cévních chorob a převyšuje i část připadající na nemocné s ischemickou chorobou srdeční. Zhruba 5 % lidí přichází vzhledem k závažným žilním postižením a dlouhodobé léčbě o svoji práci a přechází na jinou, hůře placenou a asi 1 % odchází každý rok do invalidního důchodu.
Kromě křečových žil neboli varixů, které představují velmi časté a asi nejběžnější onemocnění, se kterým se vedle kazivosti zubů můžeme setkat, zaznamenáváme v této skupině i onemocnění podstatně závažnější. Je to žilní trombóza a chronická žilní nedostatečnost.
Křečové žíly jsou v lékařské terminologii definovány jako rozšířené meandrovitě se vinoucí žíly nejčastěji podkožní o různém průměru. Vzhledem k lokalizaci a velmi dobré viditelnosti často přivádějí nemocné do ordinace lékaře, ale zdaleka ne všechny nálezy mají klinický význam. Pouze třetina všech pacientů, kteří mají toto onemocnění, má takový nález, že přináší zdravotní a sociální dopad a vyžaduje léčbu. Na vzniku křečových žil se může podílet například zaměstnání vykonávané řadu let vestoje. Ale působí zde i tzv. geografické a rasové vlivy. Je známá věc, že v méně vyvinutých zemích je výskyt tohoto onemocnění nepoměrně vzácnější. Co je nepochybné, to jsou genetické momenty – tato onemocnění se dědí a spočívá to pravděpodobně v tom, že se přenáší určitá vrozená méněcennost pojivových tkání. To jsou tkáně, které tvoří cévní stěnu. Tato vrozená méněcennost vede k pozdějším projevům, které vídáme velice často. Samozřejmě, to, co je i dobře prozkoumáno, je vliv těhotenství. Řada žen poprvé zpozoruje křečové žíly právě v těhotenství. Ze statistik vyplývá, že ženy, které rodily 2 a vícekrát, mají výskyt křečových žil o 20 – 30 % vyšší, než ženy, které nerodily nebo měly jen jedno dítě. Další známý faktor je obezita.
Jak je to s dědičností? Dědí se křečové žíly z generace na generaci nebo je to třeba ob jednu generaci?
Toto onemocnění se dědí skutečně z generace na generaci. Na jakém podkladě jsou tyto informace předávány, to není přesně známo. Je ale pravda, že děti rodičů, kteří trpí tímto onemocněním, mají jistě vyšší riziko, že v budoucnosti jím onemocní také.
Když už bylo zmíněno těhotenství jako jeden z rizikových faktorů vzniku křečových žil, hlavně tedy 2 a více, dá se i z této informace usuzovat, že křečovými žilami jsou více postiženy ženy než muži?
To zcela určitě. Vezmeme-li populaci jako souhrn, křečovými žilami je postiženo zhruba 20 % mužů a 40 % žen. Pokud bychom vzali věkovou skupinu nad 70 let, tam je ta tendence ještě jednoznačnější. Toto onemocnění je zhruba u poloviny mužů, ale u dvou třetin žen, takže ženy jsou skutečně postiženy daleko častěji. A tím se znovu vracíme k těhotenství: zřejmě se jedná o vliv hormonálních změn a tlaku těhotné dělohy na žilní systém a o zpětnou propagaci těchto nepříznivých tlakových poměrů na povrchní žíly. Ale zřejmě se uplatňuje i obezita, protože je taktéž známá věc, že větší procento žen než mužů je obézních.
Jak se křečové žíly léčí?
K jednotlivým pacientům je třeba přistupovat individuálně. Asi jinak se budeme dívat na starého člověka, řekněme 80-ti letou dámu, která má pouze kosmetickou záležitost a nejsou zde zdravotní indikace k tomu to řešit. Tím jsem chtěl říct, že možností máme několik. Asi nejjednodušší je varianta používání účinných kompresivních punčoch, které existují v několika třídách a v zásadě mají ten smysl, že snižují žilní náplň a zlepšují tlakové poměry v končetině, a tím způsobem výrazně zmírňují obtíže pacientů. Další metoda léčby je tzv. sklerotizace. To je metoda, při níž se vpravují do křečových žil látky, které způsobí lokální zánět žilní stěny, což vede posléze k určitým reparačním změnám – žíla je nahrazena vazivovou tkání a de facto vymizí. Agresivnější metodu představuje chirurgická léčba, kterou samozřejmě lze kombinovat právě se skleroterapií. Chirurgická léčba je v dnešní době poměrně rozmanitá, nejčastěji ale spočívá v podvázání v místě, kde povrchová žíla ústí do hlubokého systému, a v odstranění nedostatečných úseků povrchových žil. V dnešní době se velmi propagují tzv. minimalizované chirurgické výkony, kdy se odstraňuje skutečně jen postižený úsek se snahou o zachování co největšího úseku nepostižených žil, které každý z nás do budoucna může potřebovat coby zdroj i žilního štěpu před cévními a srdečními výkony v podobě „bypassu“. Určitý význam má i medikamentózní léčba, která je ovšem jen tzv. symptomatická, to znamená, že ulevuje v obtížích pacientů a jsou to asi obecně známá venotonika.
Pozná člověk sám na sobě už v prvním stadiu, že se mu někde bouří křečová žíla?
Kromě projevů, které každý z pacientů vidí na povrchu svého těla, se jedná o subjektivní příznaky. Ty nejsou zcela typické, nejčastěji jsou v podobě únavy, tíhy, křeče nebo bolesti v té končetině, odtud zřejmě i název křečová žíla.
Od křečových žil k dalšímu závažnému onemocnění – trombóze …
Takže trombóza je hluboký zánět žil. Toto onemocnění je charakterizováno vznikem nitrožilní sraženiny, která je provázena zánětlivou reakcí žilní stěny. Toto onemocnění je nejzávažnějším onemocněním ze skupiny žilních chorob, a to pro své možné následky. Mezi akutní komplikace tohoto onemocnění patří závažná plicní embolie – ta vzniká tehdy, pokud se část krevní sraženiny odpoutá a je zanesena krevním proudem do srdce a následně do plic. I v současné době může dojít k velmi závažnému stavu, krajní formě až k úmrtí pacienta. I při velmi dobrých léčebných možnostech zhruba až 2 % nemocných s akutní masivní plicní embolií umírají.
Jak vznikne krevní sraženina, která pak bloudí žilním systémem? Jak časté je toto onemocnění a kdo jím trpí nejvíce?
Je to poměrně časté onemocnění a problém spočívá v tom, že není vždy přesně diagnostikováno. Je to dáno složitostí této choroby a asi i tím, že ne vždy se na toto onemocnění myslí. Ze statistik víme, že ročně je diagnostikováno zhruba 160-200 onemocnění na 100 tisíc obyvatel, což je v České republice asi 16-20 tisíc onemocnění za rok, které jsou ovšem rozpoznány, diagnostikovány a léčeny. A jak vznikne? Existuje celá řada rizikových faktorů, tzn. stavů, které jsou spojeny s vyšším výskytem tohoto onemocnění. Nejčastěji jsou to mnohočetná poranění, ortopedické nebo urologické operace, kdy je známo, že například při náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu bez prevence tohoto onemocnění dříve docházelo až v 50 i 70 % případů ke komplikujícímu rozvoji tohoto onemocnění. Dále jsou to horečnaté stavy, dehydratace, imobilizace, tzn. stavy, kdy je nemocný třeba pro horečnaté onemocnění několik dní upoután na lůžko. Nádorová onemocnění jsou také známá riziková onemocnění. Dále jsou to některé interní choroby jako srdeční selhání anebo cévní mozková příhoda. Neurologické onemocnění, kdy jsou porušeny hybnosti končetin a právě tato nehybnost je spojena s vyšším rizikem tohoto onemocnění. To, co je dobře známo je vyšší výskyt v těhotenství, u obézních pacientů, a o čem se mluví v poslední době je vyšší riziko tohoto onemocnění u pacientek užívajících hormonální antikoncepci. Relativně početnou skupinou onemocnění, o kterých se donedávna nevědělo, a která mají velký význam pro vznik tohoto onemocnění, jsou vrozené stavy spojené s vyšší srážlivostí krve.
Uvědomí si člověk podle nějakých příznaků, že může mít trombózu, nebo se na to přijde náhodou při úplně jiném lékařském vyšetření? A jak vypadá léčba?
Některá tato onemocnění probíhají velmi dramaticky, takže to samozřejmě pozná jak pacient, tak to i upoutá mysl lékaře na tuto možnost. Některá onemocnění naopak mohou proběhnout zcela skrytě a manifestují se až pozdními komplikacemi v podobě chronické žilní nedostatečnosti. Tyto choroby se projevují nejčastěji bolestivým otokem postižené končetiny s barevnými změnami v podobě určité lividity, tzn. fialového nádechu, zvýrazněnou náplní žil, pokud se jedná o čistě žilní trombózu.
Pokud dojde ke komplikující plicní embolii, tito nemocní potom často bývají dušní, mají zvýšenou frekvenci dechu, mohou mít bolesti na hrudi, mohou vykašlávat krev, mívají zrychlenou srdeční frekvenci.
Léčba je v zásadě několikerá. Záleží samozřejmě na každém jednotlivém nemocném. Jinak budeme dnes přistupovat k mladému pacientovi, který má rozsáhlou žilní trombózu a jinak budeme přistupovat ke staršímu člověku, který má řadu dalších onemocnění. Mezi nejběžnější způsoby léčby dnes patří bandáž končetiny, která slouží k určitému zpevnění žilního trombu nebo sraženiny, k tomu, aby se neodpoutal a právě neembolizoval a i ke zmírnění otoku. Kromě bandáží dneska doporučujeme aktivní pohyb, protože imobilizace, která provází klid na lůžku, zhoršuje proudové poměry v žilách, napomáhá rozvoji a šíření této choroby.
Další zcela neodmyslitelnou součástí léčby je léčba ředěním krve, odborně antikoagulační léčba, která spočívá v podávání nejčastěji heparinu v různých podobách a následně po určitou dobu v podávání tabletek se stejným účelem. Zcela moderní metody představují poněkud agresivnější, ale efektivnější způsoby léčby, kdy se přímo do krevní sraženiny podávají látky, které slouží k rozpouštění krevního trombu, tzv. trombolytika, která tím, že jsou podávána přímo lokálně do místa postižení, mají nejlepší efekt a jsou spojena s nejmenším rizikem závažných komplikací.
V dnešní době máme i katetrizační možnosti, které navazují právě na tuto agresivní trombolytickou léčbu, kdy některé odhalené změny na žilním systému, které se mohly podílet na rozvoji žilní trombózy, dokážeme katetrizačně ošetřit. Jsou to procedury, které jsou známy např. na koronárním řečišti, ať už se jedná o balonkovou angioplastiku, roztahování různých zúženin nebo uzávěrů, často bývá doplněna implantací speciálních protéz, tzv. stentů, které dlouhodobě jednoznačně zlepšují léčebné výsledky tím, že udržují intervenované ošetřené žilní řečiště zprůchodněné.
Ženy jistě upoutalo riziko užívání hormonální antikoncepce. Jak si to mají vysvětlit? Měly by hormonální pilulky vysadit, aby se vyhnuly trombóze?
Takto tato otázka nestojí. Já jsem na jedné odborné konferenci vyslechl přednášku mé kolegyně, která přirovnala hormonální antikoncepci k jednomu z největších vynálezů 20. století vedle automatické pračky a automobilu. Myslím, že k tomu je třeba přistupovat obezřetně. Antikoncepci bych rozhodně nedoporučil těm pacientkám, které mají výskyt žilní trombózy nebo embolie v nejbližším příbuzenstvu, zejména obézním pacientkám, kuřačkám s jaterní poruchou. V těchto situacích, které nejsou u mladých žen zas tak běžné, je na místě obezřetnost a spíše snaha se těchto způsobů antikoncepce vyvarovat.
Vložit komentář