Téma první – revmatoidní artritida

„Začalo to, když bylo Kubovi osmnáct měsíců,“ říká pětatřicetiletá Eva. „Nejdřív jsem si myslela, že jde o následek drobného úrazu, přivřela jsem si ruku do dveří auta. Otekly mi klouby na pravé ruce a bolely. Když jsem zjistila, že nemohu sundat prstýnek z prsteníčku levé ruky a že i klouby na levé ruce bolí a jsou oteklé, napadlo mne, že něco není v pořádku. Neměla jsem čas to řešit. Byla jsem svobodná matka a musela jsem stíhat tisíce věcí. Potom mne začala bolet i kolena a rozhýbat se po ránu do provozní teploty mi trvalo třeba i hodinu. To už se nedalo nic dělat a šla jsem k doktorce. Podívala se na mne a moje potíže shrnula tím, že jsem unavená a namožená od péče o temperamentní batole. Dostala jsem prášky na bolest a bylo mi naznačeno, že jsem fňukna. Prý kdyby všechny matky chodily s takovou hloupostí, tak by doktoři neměli čas na „vážné pacienty“, vzpomíná nynější asistentka generálního ředitele.

„Pak přišlo léto a potíže na chvíli ustoupily. Dokonce jsem si myslela, že doktorka měla v mnohém pravdu. Když se bolest objevila, zaťala jsem zuby. Na podzim jsem chtěla nastoupit do práce, a tak k nám začala po ránu chodit moje máma hlídat Kubu. Jednou mne našla, jak klečím u postele a snažím se vstát. Ranní ztuhlost jsem považovala za zcela normální stav. Máma se upřímně zděsila a vyjednala mi návštěvu u revmatologa. Prošla jsem vyšetřením a během krátké doby byla diagnóza jasná – revmatoidní artritida. Vždycky jsem si myslela, že revma je choroba stáří – mně bylo osmadvacet,“ usmívá se Eva.

Revmatoidní artritida (RA) je závažné onemocnění, u kterého dominuje především zánět uvnitř kloubu, který způsobí otok, bolest a zatuhnutí. Kůže nad kloubem bývá teplejší, ale ne červená. Tato nemoc často zasahuje několik kloubů v těle najednou, většinou symetricky na obou stranách těla. Typicky jsou nejdříve postiženy drobné klouby rukou a zápěstí, k nim se přidávají klouby nohou, ramena a další. V podstatě mohou být nemocí postiženy skoro všechny klouby těla. Trvá-li zánět delší dobu, vede k poškození chrupavky a kosti, takže v kosti vznikají destrukce. V nejtěžších případech mizí části kostí tvořících kloubní plochy. To vede k deformitám v kloubech. Dříve se poměrně často vídaly pozdní následky, které znamenaly úplné ztuhnutí a nepohyblivost kloubu.

Příčinou revmatoidní artritidy je porucha imunitního systému. U některých lidí existuje určitá vrozená náchylnost k nenormální reakci imunitního systému na dosud neznámý vyvolávající činitel. Ten se usilovně hledá. Zcela nedávno se zjistilo, že např. kouření, i když asi samo o sobě není tím nejdůležitějším vyvolávajícím činitelem, se může na vývoji nemoci podílet.

RA postihuje více ženy, a to v poměru 3:1. Procento nemocných v celé populaci se pohybuje okolo jedné. Onemocnění probíhá dlouhodobě i desítky let a může přicházet s pomalým nástupem, ale i náhle. RA může taktéž vyvolat chorobné změny v očích, plicích, kůži a srdci.

Revmatoidní artritida není smrtelné onemocnění, nicméně omezuje život pacienta a může vést až k trvalé invaliditě a naprosté závislosti pacienta na pomoci ostatních.

„Dostala jsem spoustu léků, po kterých mě bolel žaludek, přibírala jsem, když jsem se podívala do zrcadla, tak jsem svůj odulý obličej nepoznávala. To všechno bych vydržela, kdyby se choroba zastavila, ale bylo mi stále hůř. Špatně jsem snášela, že mi klouby na ruce tak tuhly, že jsem nemohla psát na počítači, což mi znemožňovalo vykonávat práci, ke které jsem vyškolena. Už to vypadalo, že budu muset jít do invalidního důchodu,“ svěřuje se pacientka. „Naštěstí v té době přišel i k nám nový způsob léčby, kterému lékaři říkají biologické léky. Zpočátku jsem chodila do nemocnice, pak jsem se naučila aplikovat si injekce sama. Po několika málo týdnech jsem byla jiný člověk. Bolesti ustaly, mohla jsem normálně vstát z postele. Následujícího jara jsem dostala místo – a pracuji doteď – na počítači,“ dodává úspěšná mladá žena.

Vzhledem k tomu, že příčina revmatoidní artritidy dosud nebyla plně objasněna, neumí současná medicína tuto chorobu zcela vyléčit. Cílem terapie je proto omezit aktivitu onemocnění, zpomalit jeho postup a zmírnit příznaky.

U většiny pacientů se v počáteční léčbě podávají léky tlumící zánět, tzv. nesteroidní antirevmatika. Dále se používají tzv. glukokortikoidy, které obvykle dobře a rychle působí proti zánětu i při revmatoidní artritidě. Často bývá nutné použít další typ léků, které ovlivňují imunitní systém (například methotrexat, který se používá i v onkologii, sulfasalazin, antimalarika, leflunomid a další). Tím se u mnoha nemocných dlouhodobě zmírní potíže i postup dalšího poškození chrupavky a kostí. Existuje však část pacientů, u nichž se ani těmito přípravky nedaří „dostat onemocnění pod kontrolu“, choroba postupuje dále a příznaky se prohlubují. U některých pacientů mohou všechny jmenované skupiny léků vyvolávat nežádoucí účinky, které značně omezují jejich použití.

Biologická léčba

Průlomem v terapii revmatických onemocnění jsou tzv. biologické léky. Ty se zaměřují na ovlivnění, popř. odstranění zánětu cíleným zásahem do regulace imunitních reakcí.

Obzvláště slibné je přitom ovlivnění takzvaných cytokinů, což je druh poslů, kteří mají zvláštní význam při výměně informací mezi buňkami a imunitním systémem. Jedním z těchto cytokinů je tzv. tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa), který má ústřední roli při vzniku a udržení zánětlivé reakce. U pacientů s revmatoidní artritidou jsou v kloubech nacházeny zvýšené koncentrace TNF-alfa. Zvýšená hladina TNF-alfa má příčinnou souvislost s potížemi při revmatoidní artritidě.

Biologické léky na sebe váží TNF-alfa, čímž snižují jeho koncentraci. Lze říci, že působí přímo proti zprostředkovateli choroby (cytokinu TNF-alfa). Jsou buď na principu tzv. monoklonálních protilátek, nebo v případě etanerceptu jde o humánní inhibitor receptoru pro TNF-alfa.

Biologické léky jsou zpravidla dobře snášeny a při pečlivém dodržování pokynů k léčbě (indikací) jsou bezpečnou a účinnou terapií nejen těžkých zánětlivých revmatických chorob, ale i lupénky a některých chronických střevních onemocnění.

Téma druhé – Bechtěrovova choroba

„Už jsem si myslela, že má Luboš milenku. Byl jako vyměněný. Z aktivního, veselého sportovce se stal morous, který nejraději seděl zabalený v dekách u televize, když byl doma. Někdy se totiž stalo, že několik dní nepřišel z práce a neuměl vysvětlit, kde byl. Sex jsem neznala několik měsíců. A přitom Ivetka začala být pěkně rozmazlená, jak se kolem ní motali dědečkové, babičky, tetičky, zkrátka byl nejvyšší čas, aby dostala sourozence a pozornost příbuzenstva se rozptýlila,“ vypráví Jana (čtyřicetiletá zdravotní sestra). „Co nocí jsem probrečela, co jsem se do Luboše namluvila. Nic. Pak jsem náhodou v obchodě potkala společného známého. Od něj jsem se dozvěděla, že Luboš má velké bolesti v zádech, někdy tak hrozné, že raději nejde domů, abych ho neviděla brečet bolestí. K doktorovi nechce, protože si myslí, že má rakovinu. Když ten den přišel Luboš domů, všechno, co jsem se dozvěděla, jsem mu řekla. Naštěstí jsem něco pochytila v ordinaci lékařky, u níž jsem pracovala. Shodou okolností tam s podobnými příznaky nedávno přišel mladík ani ne osmnáctiletý. Paní doktorka jej poslala na vyšetření do nemocnice a on se za pár týdnů přišel ukázat s novou diagnózou – Bechtěrevova choroba – i léčbou, která evidentně zabrala.

Předpokládala jsem, že to bude u Luboše podobné. Diagnózu jsem sice „od boku“ trefila, ale s tou léčbou to bylo horší. Luboš totiž již po léta tajně polykal léky proti bolesti a ty mu nadělaly v žaludku pěknou paseku. Dokonce musel kvůli krvácení ze žaludku několikrát do nemocnice. Když už jsme se potýkali s chorobou přes rok a léčba nikam nevedla, tak naštěstí dostal biologický lék. Efekt na sebe nedal dlouho čekat,“ usmívá se Jana a houpe v kočárku čerstvě narozeného brášku osmileté Ivetky.

Bechtěrevova choroba (ankylozující spondylitida) představuje „chorobu mladých mužů“ mezi 15. a 30. rokem života. Muži onemocní třikrát častěji než ženy. Jde o zánět v páteři, případně i v kloubech na končetinách. Nemoc přichází postupně a většinou je odhalena až roky po nástupu prvních příznaků.

Pro Bechtěrevovu chorobu je typická tzv. zánětlivá bolest páteře, která je nejvýraznější v klidu, po rozhýbání ustupuje. Pacienti mívají bolesti i v noci a zejména k ránu. Bolest je doprovázená ztuhlostí. Průběh nemoci má charakter atak; období plné bolesti střídá často zdánlivé vyléčení. I to přispívá k pozdnímu odhalení choroby.

Postupem času dochází k omezení pohyblivosti páteře (Bechtěrevikovy ruce při předklonu nesahají dále než ke kolenům) a velkých kloubů (zejména kyčelních). Bederní lordóza se začíná vyrovnávat a prohlubuje se bederní kyfóza (tzn.: křížová krajina se oplošťuje a v hrudní oblasti vzniká „hrb“). Zánětlivé změny mohou postihnout i oči (iridocyklitida). Postižený může mít též srdeční a plicní obtíže.

Téma třetí – juvenilní idiopatická artritida

„Michal začal běhat brzo. Byl takové živé, milé a chytré dítě. S manželem jsme se v něm viděli. Narodil se nám, když už jsme ani nedoufali. Mně bylo sedmatřicet, manželovi o deset více. O to hůře jsme nesli to, co Míšu potkalo,“ vzpomíná Klára.

Nebyly mu ani dva roky, když začal pajdat. Dětská lékařka ho poslala na ortopedii. Tam udělali rentgenový snímek, kde údajně nic nebylo. Řekli nám, že mu máme dávat obklady na koleno a poslali nás domů. Obklady nepomohly. Míša si je z oteklého kloubu sundával a brečel bolestí. Druhý týden se nechtěl na nohu vůbec postavit. U dětské lékařky jsme opět neuspěli. Tvrdila, že chceme zázraky. Třetí týden jsme už byli zoufalí. Míša držel nožičku bolestivě ohnutou a nenechal si na ni ani sáhnout. Muž se rozčílil, naložil Míšu do auta a odvezl do nemocnice. Tam si ho nechali na pozorování. Pobyl tam dva týdny. Při propuštění jsme se dozvěděli, že náš syn má zvláštní dlouhodobý zánět kloubů. Užíval hrozně moc léků. Bolest na čas přešla, pak se zase objevila. To záleželo na tom, jaké léky právě dostával. Když před deseti lety nastupoval do první třídy, byl úplně nejmenší. Bylo mi ho tak líto, ale nemohla jsem nic dělat. Před pěti lety však na kontrole u dětského revmatologa dostal nový typ léčby – a začal růst. Bolesti ustoupily. Dnes je Michalovi šestnáct, mlátí s ním puberta a kouká po děvčatech. Je už skoro stejně vysoký jako jeho otec a nemá problém. Zaplať pánbůh,“ klepe do dřeva Klára.

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) postihuje jedno dítě z tisíce. Jde o mimořádně agresivní, chronicky probíhající zánětlivé onemocnění, při němž může dojít již ve velmi časném stádiu k poškození kloubů. Pokud nelze zánět včas a účinně potlačit, nedá se poškození již zvrátit. Cílem léčby proto je zastavit rozvoj zánětu a udržet funkci kloubů. Pro nemocné dítě může mít JIA velmi vážné důsledky, jelikož narušuje růst a vývoj kostí. Dívky bývají postiženy častěji než chlapci.